訪問診療（摂食嚥下障害について）｜戸谷歯科クリニック

飲み物（汁物）と固形物を交互に摂取する。 →咽頭に残った食物を液体で取り除きます。

大きく息を吸って、息を止めてから飲み込み、その後咳払いする（または勢いよく息をはく）。
→誤嚥を予防すると共に、咽頭や喉頭に残ったり、気管に入り込んだ飲食物をはきだします。

ひと口について何度も飲み込む。 →咽頭に残った飲食物が気管に入り込むのを防ぎます。

一口に入れる量を制限する。→誤嚥の危険を減らします。

直接訓練とは食べ物を使う訓練を指し、大きく段階的摂食訓練と嚥下代償法にわけられます。
直接訓練の適応は、VFなどの検査によって何らかの工夫をすれば安全に食べられると判断された患者さんのみに限られます。
その“何らかの工夫”が嚥下代償法と呼ばれるもので、食べ物や食べ方の段階を徐々に上げていくことを、段階的摂食訓練と呼びます。

頸部の位置をかえる嚥下代償法は、数多くあります。頸部前屈も誤嚥防止として用いられるもので、最も一般的なものの一つです。
口頭蓋谷が広くなる、咽頭と気道に角度がつく、嚥下反射が誘発されやすいなど、さまざまな効果が報告されています。

食塊のとおり方に、左右差がある場合に用います。
たとえば、VFの正面像で検査したときに、食塊は右の梨状窩のみをとおり左は通過が不良で梨状窩に残留するとします。その場合には、基本的に患側である左側を向いて嚥下させます。
これにより患側の咽頭腔が狭められ、健側のみを食塊が通るようになります。直接訓練開始時点で用いることが多い代償法です。

口腔期の送り込みは非常に悪いものの、咽頭には大きな問題がない場合に用います。
口から咽頭へ食塊を送り込む際に上を向いて重力で食塊を咽頭に落とし、その後、下を向いて嚥下させます。上を向かせることで誤嚥の危険性は高くなるので、咽頭に大きな問題が認められない場合のみに用いるべきです。

頸部回旋のみでは効果が不十分である場合や、口腔の送り込み不良と咽頭通過の左右差が同時に見られる場合に用います。

think swallowは失調や認知症（痴呆）などによる嚥下のタイミングのずれが誤嚥につながっている場合、effortful swallowは嚥下後の残留が認められる場合に用います。
しかし、方法にほとんど違いはなく、嚥下を意識化して力強く飲ませるのがこの二つの手法です。

誤嚥の危険性が高く、更に不顕性誤嚥が疑われる場合に用います。
嚥下後に発声させて湿性嗄声（がらがら声）が認められる場合には咳払いを促します。

最初からこのパターンをうまくできない場合には、「深呼吸→深呼吸の際に一旦息を止めてから吐く→深呼吸の際に一旦息を止めてから飲み込んで吐く→深呼吸の際に一旦息を止めてから飲み込んで、勢いよく吐く」のようにすすめるとよいでしょう。

嚥下の代償法として歯科補綴装置（入れ歯のようなもの）を用いる場合があります。これを嚥下補助床といいますが、舌接触補助床（palatal augmentation prosthesis＝PAP）と軟口蓋挙上装置（palatal lift prosthesis＝PLP）に大きく分けられます。

PAPは舌の運動障害を代償するための装置で、舌の動きが相当に悪く、舌と口蓋が接触しない場合に用います。入れ歯のような装置の床（上あごの部分）を普通の入れ歯よりも厚くすることにより、嚥下時の舌と口蓋との接触を補助し、摂食時の食塊の移動やコントロール、および口腔における食塊の送り込み効率の向上を期待します。この装置を用いることで咽頭にもよい影響が出たとの報告もあります。

PLPは軟口蓋の挙上が悪いために鼻腔閉鎖不全が認められる患者に対して用いられる装置で、装置の上あごの部分から後方に挙上子（ボタン状のプラスチックの板）を延長して作ります。そしてこの挙上子により作為的に軟口蓋を持ち上げて、構音時、嚥下時の鼻咽腔の閉鎖を図ります。この装置の目的は構音機能の改善が主であるため、言語聴覚土と歯科医師の協力体制は不可欠となります。

重症例から軽症例まで、すべての摂食・嚥下障害の患者さんがその適応となります。しかしながら、すべての症例が適応であれば何をいつまで行えばよいのかということも考える必要が出てくるでしょう。

訓練により状態が改善してきた場合には、リラクセーション的な訓練は継続とし、依然として機能が不十分であると判断される部分があれば、その他の特異的な訓練を併せて継続するのがよいと思われます。

またOLA－lightR2)パタカラR3)などの訓練器具もいくつか市販されるようになりました。これらの器具を用いなくても訓練は行えますが、患者や家族に訓練の方法や目的を理解しやすくし、またそれぞれの訓練に“遊び”的な要素があるため続けやすいという利点があります。

同じ器官を用いることから。嚥下訓練には構音訓練も利用します。よく「パタカ」といいますが、「パ」は口唇が閉じる、「夕」は舌の前方が口蓋と接する、「力」は舌の後方が口蓋と接することによってできる音です。これらのうち、うまく発音できない音を訓練します。まずは“パ”などの単音をいわせ続いて“パパパ”や“カカ力”の単音の繰り返し、さらに“パタカパタカ”の単語、最後は文章をいわせるという流れで行います。いずれも鼻咽腔閉鎖の訓練にも利用できます。

主として、声が鼻から抜ける場合や食べ物が鼻から漏れる場合などに用いる訓練です。
水をはったコップをストローで吹く、笛を吹く、などの方法で行います。
もちろん唇が閉じなければうまく吹けないので口唇閉鎖の訓練にもなります。この際、吹き続けた時間を測定しておくことで次回訓練の際の目標設定が行いやすくなります。また、鼻から吸って口をすぼめて吐くことで口すぼめ呼吸としての意味合いを持たせ、肺機能の強化を期待することも可能となります。

リラクセーション（嚥下体操）は、どちらかというと“訓練”という積極的な意味合いよりも、ある程度の機能が保たれている方に対しての“準備体操”的な意味合いで用いられることが多いものです。嚥下に関連する筋肉を一とおり動かすために、食べる前の準備体操として用いるのが効果的です。

同じ器官を用いることから。嚥下訓練には構音訓練も利用します。
よく「パタカ」といいますが、「パ」は口唇が閉じる、「夕」は舌の前方が口蓋と接する、「力」は舌の後方が口蓋と接することによってできる音です。これらのうち、うまく発音できない音を訓練します。
まずは“パ”などの単音をいわせ続いて“パパパ”や“カカ力”の単音の繰り返し、さらに“パタカパタカ”の単語、最後は文章をいわせるという流れで行います。いずれも鼻咽腔閉鎖の訓練にも利用できます。

嚥下訓練として最も有名なものが、この訓練法ではないでしょうか。アイスマッサージともいいます。
冷たい刺激で嚥下反射を誘発させるのが、この訓練の目的です。綿棒に冷水をつけてもよいのですが、水をつけた綿棒を事前に凍らせておいて使用してもかまいません。
また、過去の文献では刺激する場所は前口蓋弓とされていましたが、嘔吐反射がない限り刺激する場所にはあまりこだわる必要はありません。最初はどこを刺激したらうまく嚥下反射が起こるか、探るようなつもりで行うのがよいでしょう。

もっとも、この訓練の効果には最近では異論もあるようですが、安全で簡便であることから依然として最も頻用されている訓練であると思います。直接訓練やVFを行う前の準備運動的に行う場合もあります。

目的は（7）のPushingExerciseと同じで、声帯の閉鎖機能の改善です。ただし、この訓練は反回神経麻痺などで声帯の動きに左右の差がある場合に用います。患側（動きの悪いほう）ののど仏を健側（動きのよいほう）に圧迫したまま発声させます。

仮性球麻痺患者に対して有用であるとされているのが、このK－Point刺激法です。
臼後三角最後部やや後方の内側を圧刺激すると、開口反射咀嚼様運動に続いて嚥下反射が誘発されるとされています。
嚥下訓練としては嚥下反射誘発目的で行いますが、口腔ケアを行う際になかなか口を開いてくれないような場合に試してみてもよいでしょう。

嚥下反射促通手技を行い、嚥下反射が起こると喉頭が挙上します。このときに咽頭が最大限に持ち上がっている状態を保たせることにより、食道の入り口を開くのがMendelsohn手技の目的です。
患者さんに指導する際には舌を口蓋に強く押し付けるようにと指導すると比較的わかりやすいとされています。しかし、実際に自分で行ってみると非常に難しいのがわかると思います。どうしても行えない場合にはこれに固執せず他の食道入口部開大訓練を用いるほうがよいと思います。

頭部挙上訓練ともいいます、咽頭挙上筋群を鍛えることにより、食堂入口部の開きを改善するのが目的です。原法では頭を持ち上げたまま１分間持続というタスクになっていますが、実際にはこれを行える患者さんはほとんどいません。そこで、頭を持ち上げて下げるというだけの変法を行う場合がほとんどです。また、完全な臥位で行えない場合には、ギャッジをあげることにより負荷を下げてあげるのも方法です。

食道入口部の開きが非常に悪い場合には、有用な訓練です。尿道用のバルーンカテーテルを経口的に挿入してもらい、食道の入り口をストレッチします。方法は５通りあるといわれています。もちろん、嘔吐反射が強い症例に対しては、行いづらい方法です。必ず専門家の指導を必要とする訓練であるため、詳細は他書にゆずりますが、脳血管障害の患者さんだけでなく口腔咽頭腫瘍術後の食道入口部開大不全にも有用な訓練です。

咳がうまくできない場合には、咳嗽訓練を行います。
最初から「咳をしてください」と指示しても多くの場合はうまくいきません。この場合、「深呼吸→深呼吸の際に一旦息を止めてから吐く→深呼吸の際に一旦息を止めてから咳をする」のように段階的に行わせるほうがよいでしょう。
また、副次的な効果として腹筋群、声門閉鎖、鼻咽腔閉鎖機能の強化も期待できます。

嚥下訓練の一環として用いる呼吸訓練には、ブローイング、pushing exercise、咳嗽訓練も含まれますが、それらは既述のため割愛し、ここでは腹式呼吸のみ説明します。
リラクセーション、気道分泌物の誘導排出の促進、咳嗽時に必要十分な吸気量の確保、呼吸の随意的コントロールなどを目的として行います。吸気は鼻から、呼気は口すぼめにより口から行わせます。うまく腹式呼吸ができないときには、手を腹部において呼気時に軽く圧迫を加え、吸気時に圧迫を開放することで腹式呼吸を促します。

痰や誤嚥物がうまく出せない場合には、排痰法を行います。おもなものには、体位ドレナージ、スクイージング、ハフィングがあげられます。
気道分泌物や誤嚥物がどこにあるのかを聴診にて決定し、その部位の気管支が垂直に位置するようにドレナージ体位をとらせます。この際、同時にスクイージングをかけると効果的です。スクイージングは、分泌物がたまっている部位を呼気と同期して圧迫することにより、呼気の流速を高めて分泌物を押し出します。さらに分泌物が上気道まで出てきたら、ハフィングや咳嗽を行わせて喀出または吸引します。